EUR 107.4252 Добровольно-недоступное страхование
Поможет ли добровольное медицинское страхование расширить спектр медицинских услуг и сделать их более доступными для сибиряков?
Попасть вовремя к нужному врачу, который поставит верный диагноз и назначит адекватное лечение — эти требования к медицинскому обслуживанию чрезмерными не назовешь. И все же случается, что получить качественную помощь пациенту не удается. Вопросы эффективности системы здравоохранения должна решать действенная система обязательного и добровольного медицинского страхования. «Узкие места» первого нам давно известны — это очереди, не всегда высокий уровень сервиса, долгий период ожидания диагностических исследований и приема узких специалистов и т. д. В итоге значительная часть работоспособного населения просто отказывается от визитов в муниципальную поликлинику. В то же время лечение в частных медицинских учреждениях по карману далеко не всем сибирякам.
Институт добровольного медицинского страхования по идее должен помочь в решении этих проблем и предоставить альтернативу и дополнение ОМС. Тем не менее работа в этом секторе считается убыточной для страховщиков, особенно в удаленных от столицы регионах. Почему затормозилось развитие рынка добровольного медицинского страхования (ДМС)? Смогут ли в обозримом будущем пользоваться полисами ДМС не только сотрудники крупных корпораций, но и обычные, так называемые физические лица? Эти вопросы мы обсудили с представителями страховых компаний и учреждений здравоохранения в ходе круглого стола в редакции газеты «Советская Сибирь».
Ликбез для потребителей
— Что представляет собой наша система добровольного медицинского страхования? Почему эксперты считают ее, в сравнении с западной, не в полной мере страховым продуктом?
Сергей Исаков:
— В большинстве стран существуют смешанные системы медицинского страхования, предполагающие финансирование из разных источников. Это позволяет использовать для нужд здравоохранения значительные объемы денежных средств. Классика ДМС — это страхование, которое покрывает большие (так называемые катастрофические) расходы на медицинское обслуживание и складывается из страховок нескольких видов — коллективных и личных, обязательных и добровольных. Все программы ДМС в России можно разделить на «рисковые» (истинно страховые) и «нерисковые» (схемные, депозитные), которые не соответствуют критериям страхования. Пример самой распространенной в Новосибирске «рисковой» модели добровольного медицинского страхования — сезонное страхование от клещевого энцефалита и сопутствующих ему заболеваний, когда небольшой взнос обеспечивает приличную выплату при наступлении страхового случая. Страховой случай в данной ситуации — обращение за медицинской помощью при укусе клеща и медицинские расходы на лечение, появившиеся в результате укуса насекомого — переносчика этого опасного заболевания.
Елена Хорошева:
— У нас полис ДМС воспринимается потребителем как набор определенных медицинских услуг на ограниченное время, например на год. Западная, в том числе американская, классическая система страхования имеет, во-первых, неограниченный срок действия полиса, во-вторых, не предполагает, что застрахованный человек обязательно в течение действия данного страхового полиса использует всю страховую сумму. То есть страховым случаем является заболевание, о котором застрахованное лицо не знало на момент страхования. Появилась проблема — оплачивается ее лечение. В России же страховым случаем зачастую является само обращение человека в лечебное учреждение. Вместе с тем не работает основной принцип страхования: застрахованных лиц много, но лечатся не все, а средства, перечисленные ими в страховую компанию, идут на лечение действительно нуждающихся в медицинской помощи держателей полисов.
Елена Бобяк:
— Соглашусь, что от подлинного страхования остались лишь небольшие сезонные программы «Антигрипп» и «Антиклещ», да понемногу начали внедряться другие «рисковые» программы. Но для физических лиц это очень дорого. Сегодня в Новосибирске стоимость полиса ДМС может превышать 40 — 60 тысяч рублей в год. В то время как корпоративная страховка обходится намного дешевле. Думаю, понятно почему: при множестве застрахованных сотрудников предприятия как раз и реализуется страховой принцип накопления денежных средств «все за одного».
Татьяна Барсук:
— Когда-то Россия была мировым лидером по объемам медицинского страхования. В 1913 году страховые резервы страны составляли 21 миллиард царских золотых рублей только по имущественному страхованию. Присутствовало и личное, и обязательное медицинское страхование. После революции у нас остались две страховых компании: Росгосстрах, который страховал все экономические риски, возникающие внутри страны, и Ингосстрах, бравший на себя страховые случаи за рубежом. Но по сути эти компании занимались лишь аккумулированием и перераспределением средств. За годы советской власти население забыло, что страхование — древнейшая категория экономических отношений, очень выгодная обществу. После принятия закона о медицинском страховании возрождение страхования у нас началось с появления ранних, незрелых его форм. Мы не можем мгновенно изменить психологию населения и вынуждены жить с тем законодательством, что есть сейчас. Ведь и в этих условиях страховые компании продвигают свои программы ДМС, значит, есть что-то, что мы можем сделать?
Зачем платить дважды?
— Давайте разберемся вот в чем. За каждого работающего человека предприятие делает обязательные отчисления в фонд ОМС. Если при этом организация предлагает сотрудникам еще и полис ДМС, получается, что как минимум часть медицинских услуг оплачена дважды? Нельзя ли сделать эти системы дополняющими друг друга?
Елена Бобяк:
— Этот вопрос неоднократно поднимался в экспертном сообществе. Но проблема в том, что программа госгарантий, предусмотренных в системе ОМС, до сих пор не детализирована. Мы не можем с уверенностью сказать, за что и сколько мы платим по полису ОМС. Кроме того, до недавнего времени порядок оказания платных услуг в муниципальных учреждениях был таков, что легче было их вовсе не оказывать. Еще и поэтому страховые компании сотрудничают преимущественно с частными клиниками. Чтобы объединить две системы и сделать их взаимодополняющими, страховым компаниям совместно с государственными органами, медицинскими учреждениями и областным фондом ОМС необходимо разработать стандарты и нормативы оказания медицинской помощи. Между тем в соседней с нами Кемеровской области уже была предпринята попытка объединения. Там в качестве эксперимента было введено дополнительное медицинское страхование, стандарты которого тщательно прописали. Больницы получали деньги по ОМС за то, что положено по полису государственных гарантий, а на дополнительные услуги пациенты оформляли страховку. В результате по полису дополнительного страхования ежемесячно пациент платит 350 — 400 рублей — совершенно реальные суммы.
Анна Киселева:
— Замечу, что кемеровчан в части комплексного страхования (ОМС + ДМС) поддержала администрация области — был сформирован пул из нескольких страховых компаний, которые разработали единую программу, определили одинаковые тарифы и условия страхования, а пациент получил возможность выбирать страховую компанию с точки зрения качества оказываемых ею услуг.
Елена Хорошева:
— Если бы эта модель удовлетворила всех, она наверняка была бы растиражирована. Но коллеги из этого региона указывают на то, что уже сейчас задуманная система претерпевает ряд существенных изменений.
Сергей Исаков:
— По крайней мере жители области поняли, что здоровье — категория, о которой человек должен заботиться сам. Просматривая отраслевые форумы в сети Интернет, я обратил внимание, что некоторые из них содержат живейшее обсуждение вопроса: какую страховую компанию для добровольного медицинского страхования выбрать. Люди делятся различными мнениями, обмениваются опытом. Я удивился: откуда эти пользователи? Оказывается, кемеровчане, потому как опыт внедрения личного ДМС в Кемеровской области велик.
Принцип качества
— Мы поняли, почему страховые компании сотрудничают именно с частными клиниками. Но ведь и их нужно выбрать. По какому принципу это делается? Были ли случаи, когда расторгались договоры?
Елена Хорошева:
— Что касается нашей страховой компании, то мы имеем договоры практически со всеми медицинскими учреждениями не только Новосибирска, Новосибирской области, но и других регионов. Основные условия, по которым мы выбираем медучреждение — это наличие лицензии, квалификация персонала и ценовая политика. Дальше решает клиент: где ближе, где удобнее обслуживаться. У нас нет жесткого прикрепления организации к определенной клинике. Я думаю, что не только мы, но и другие страховые компании стремятся заключить договоры с хорошо зарекомендовавшими себя лечебными учреждениями. В нашей практике были лишь единичные случаи расторжения договоров, связано это, например, с тем, что мы считаем невозможным выполнение условия обязательного прикрепления и формирования потока клиентов.
Анна Киселева:
— Конечно, хочется, чтобы лечебные учреждения были ближе к пациентам и доступнее по стоимости услуг. В целом клиник в нашем регионе достаточно, если чего и не хватает, так это, может быть, стационаров. Наш застрахованный сам волен выбирать, где обслуживаться. Допустим, обратился в одно лечебное учреждение — не понравилось, пожалуйста, выбирай другое. Возможно, клиенты у нас балованными становятся… Ну и пусть — у застрахованного должно быть право выбора.
Татьяна Барсук:
— Оценю сотрудничество со страховыми компаниями как представитель лечебного учреждения. В нашем портфеле договоров по ДМС 56 страховых компаний, что составляет 30 процентов дохода Дорожной больницы. Хочу отметить, что это хорошо организованный поток пациентов, позволяющий исключить простои дорогостоящего оборудования, высококвалифицированных кадров и койко-мест. Преимущество для пациентов — отлаженная логистика. Человек, имеющий полис ДМС, знает, что именно ему гарантированно. Страховая компания контролирует правильность лечения.
С насморком на МРТ?
— Случается, что лечебные учреждения ловят за руку на так называемом навязывании услуг пациенту. Пришел человек по полису ДМС в клинику с насморком, а его отправляют, например, на МРТ: у него же болит голова, вдруг опухоль? И сразу счет в страховую компанию — оплатите высокотехнологичную диагностику. В Новосибирске такое бывает?
Елена Гранкина:
— Проблема обозначена абсолютно точно. Но если у пациента есть полис ДМС, страховщик, образно выражаясь, стоит рядом и следит за тем, как работает медицинское учреждение. Страховая компания заинтересована в том, чтобы клиент за один раз не выбрал максимальное количество средств — это один из принципов страхования. Поэтому такая система «выколачивания» денег у нас исключена.
Татьяна Барсук:
— На примере нашей клиники расскажу, как все происходит. Клиент приходит на консультацию, после чего мы отправляем электронные файлы страховой компании с заключением врача и протоколом назначаемых медицинских услуг. Врачи-эксперты, которые работают в штате страховой компании, анализируют данные, если что-то непонятно, требуют объяснений. Если мы на их вопросы предоставляем мотивированные ответы, услуга оплачивается.
Елена Хорошева:
— Если процесс сопровождения — от выбора медицинского учреждения до контроля качества лечения — в страховой компании организован правильно, то удовлетворенность медицинскими услугами пациентов приближается к ста процентам. Качество, доступность, необходимые объемы, сервис — то, к чему организация медицинской помощи должна стремиться. Я полагаю, что как раз система добровольного медицинского страхования в этом преуспела.
Сергей Исаков:
— Хочу защитить ОМС. Обязательному медицинскому страхованию уделяется сейчас огромное внимание на всех уровнях: отмечается ежегодный рост выделяемых финансовых средств, идет большая федеральная программа модернизации муниципального здравоохранения. Остались пара-тройка шагов, и эта бесплатная для потребителя, но на самом деле совсем не дешевая для государства медицинская помощь превратится в качественную, обеспеченную теплом и заботой по отношению к каждому пациенту услугу. Третий год пошел после принятия нового закона по ОМС, многие процессы начаты, но еще не реализованы в полной мере. Что касается контроля и организации лечебной деятельности, то и мы, страховые компании, работающие в ОМС, постараемся подготовить достаточное количество сотрудников, сведущих и в страховании, и в медицине, которые станут «проводниками» наших застрахованных в поликлиниках и стационарах, чтобы в любой момент пациент чувствовал опору и защиту собственных интересов. А растущее финансовое и материальное обеспечение программы ОМС, достигшее, к слову, в Новосибирской области в 2013 году бездефицитного уровня, вплотную приблизит качество государственных медицинских гарантий к медуслугам, оказываемым по ДМС.
Елена Гранкина:
— Хотелось бы, чтобы развитие нашего здравоохранения шло сразу по нескольким направлениям и системы ОМС и ДМС существовали не в параллельных мирах, а дополняли друг друга.
СПРАВКА
Система страховой медицины была восстановлена в России в 1991 году с принятием Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Одной из основных причин стало снижение объемов и качества медицинских услуг, которые предоставлялись в бюджетных лечебных учреждениях.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) является дополнением к системе обязательного медицинского страхования и позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание. Основной его идеей стала уплата страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса (обычно — одного года) получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.
Сегодня эта разновидность страхования востребована в основном корпоративными клиентами. На них приходится около 90 процентов взносов, собранных по программам ДМС. Специалисты объясняют это, во-первых, ростом социальной ответственности бизнеса, когда программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала, а во-вторых, слишком высокой стоимостью полисов для отдельно взятых физических лиц.
ЦИФРА
За первую половину 2012 года в Новосибирской области было заключено 780 тысяч договоров добровольного медицинского страхования. Это на 24 процента больше, чем за аналогичный период 2011 года
ФАКТ
По данным исследования, проведенного компанией EMG Professionals, 75 % компаний Москвы предоставляют сотрудникам полис ДМС
АКТУАЛЬНО
