08:10 / 01.06.2021 / Общество

В каких случаях ТФОМС помогает вернуть деньги за медуслуги?

«По поводу простуды проходила лечение в поликлинике по месту жительства у терапевта, который выдал направление на  КТ (компьютерную томографию) легких. Опасаясь коронавирусной инфекции, я не стала дожидаться  очередности и сделала КТ на платной основе в частной клинике. Могу ли я вернуть деньги за обследование?» (Н.Клюева, Новосибирск).

Возврат денежных средств не предусмотрен в случае оплаты за консультацию либо диагностическое или лабораторное исследование, если медицинская помощь по желанию пациента была оказана в медицинской организации, не работающей в сфере ОМС. А также, если медицинская помощь оказана в поликлинике прикрепления, но на иных условиях. Например, прием врача осуществлен без предварительной записи (без соблюдения установленного срока ожидания) или без направления лечащего врача и без медицинских показаний. В таких случаях медицинская организация, работающая в сфере ОМС, при заключении договора на оказание платных услуг, должна ознакомить пациента с условиями бесплатного получения медицинской помощи в рамках Программы ОМС.

В вашем случае возврат денежных средств не предусмотрен, поскольку вы не стали дожидаться установленного срока ожидания обследования и провели его на платной основе по своему желанию в медицинской организации, которая, возможно, не работает за счет средств ОМС. 

Порой возникает ситуация, когда врач медицинской организации, работающей в системе ОМС, предлагает пациенту оплатить медицинские услуги (за прием врача-специалиста), диагностические или лабораторные исследования, лекарственные препараты для лечения в дневном или круглосуточном стационаре, которые якобы не предоставляются за счет средств ОМС.  В подобном случае необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию либо Территориальный фонд ОМС до момента совершения оплаты, чтобы проконсультироваться о ее правомерности. Если оплата уже произведена, следует обратиться в страховую медицинскую организацию, оформившую полис ОМС, с заявлением и документами, подтверждающими факт оплаты (чеки и договор на оказание платных медицинских услуг), на основании которых будет проведена медико-экономическая экспертиза. При установлении экспертами факта ограничения доступности помощи, предусмотренной Программой ОМС, к медицинской организации будут применены финансовые санкции и направлено письмо с требованием возместить расходы застрахованному лицу на досудебном этапе. В случае отказа  заявитель может обратиться в суд. Специалисты страховой компании помогут составить иск и обеспечат присутствие на суде, подтвердив выявленный факт нарушения.

По всем вопросам, касающимся оказания бесплатной медицинской помощи, звоните по телефону Горячей линии в свою страховую медицинскую организацию или Территориальный фонд ОМС Новосибирской области (8-800-222-15-15).